Наиболее безопасным расположением малыша в утробе матери является головное предлежание ̶ головкой вниз, тазовым концом вверх. При классическом расположении сначала продвигаются более крупные части малыша – голова, плечевой пояс. Тазовый конец идет по уже намеченному пути легко.
В обратном же случае ребёнок испытывает большие затруднения, особенно после того, как рождается до живота. Роды при таком положении малыша могут осложняться следующими моментами:
- Излитие амниотической жидкости раньше срока. Так как тазовый конец примыкает не очень плотно к тканям в отличие от головы, то повышается вероятность выпадения ножек ребёнка или, что ещё более опасно, петель пуповины. В первом случае это приведёт к застреванию малыша, во втором – к острой гипоксии из-за сдавливания пуповины. Последствия могут быть самыми нежелательными, вплоть до гибели ребёнка.
- Слабые схватки. Тазовый конец не может осуществить полноценное давление на шейку матки, интенсивность его меньше, поэтому чаще возникает необходимость в дополнительной стимуляции.
- Страдания ребёнка. После того, как показываются и рождаются ягодицы и тазовый пояс, петли пуповины могут несколько сдавливаться до момента рождения головы.
- Запрокидывание ручек. После рождения туловища верхние конечности могут случайным образом запрокидываться за голову, что значительно затрудняет выход из полости матки.
- Ущемление головки плода. Она выходит из матки и рождается последней. Если маточный зев по разным причинам сократился после того, как плечи вышли из полости матки, а головка ещё нет, то он как удавка схватывает малыша за шею. Это одно из опаснейших осложнений, которое приводит к высокой травматизации или гибели плода.
- Опасно для мальчиков. Родовая опухоль у плодов мужского пола может формироваться в области мошонки, что негативным образом скажется на дальнейшей репродуктивной функции.
Тазовое предлежание может также формироваться по причине аномалии строения матки, многоплодной беременности, при наличии костных выростов в малом тазу. Всё это затрудняет и даже делает невозможным естественные роды.
В целом течение родового процесса проходит следующие этапы:
- схватки, которые нужны для открытия цервикального канала до 10-12 см;
- постепенное опускание ребёнка к выходу из полости таза;
- плавное рождение малыша.
Наблюдение, кратность осмотров и основные действия медицинского персонала ничем не отличаются. Но роды в тазовом предлежании должен принимать непосредственно врач, а не акушерка, чтобы вовремя избежать осложнений и предпринять необходимые действия.
Во время периода раскрытия шейки матки важно, чтобы не произошло преждевременного излития околоплодных вод. Рекомендуется соблюдать покой и даже постельный режим. После полного раскрытия задача врача и женщины – предупредить преждевременное выпадение ножек, если предлежание смешанное. В этом случае акушер может в буквальном смысле придерживать их во влагалище.
Во время потуг женщине необходимо тщательно прислушиваться к рекомендациям персонала и выполнять все указания, особенно после рождения тазового пояса.
Ввиду того, что роды при тазовом предлежании часто проходят с осложнениями, в большинстве случае после установления диагноза проводится кесарево сечение.
Для решения вопроса о способе родоразрешения учитываются следующие факторы:
- Возраст. Чем старше женщина, тем больше врачи склоняются в сторону оперативного родоразрешения.
- Какие предстоят роды по счёту. При тазовом предлежании плода и предстоящих первых родах также в большинстве случаев проводится кесарево сечение.
- Соответствие тазовых размеров у женщины и веса плода. При наличии сужений или крупном малыше вероятность запрокидывания ручек, ущемления головки и других подобных опасных осложнений выше, поэтому чаще выполняется кесарево сечение.
- Есть рубцовые изменения на матке или нет. Если ранее женщине проводились какие-то операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.), вероятность разрыва по рубцу при самостоятельных родах значительно выше.
- Состояние родовых путей. Если к 40-ка неделям организм ещё не готов ( шейка матки закрыта и длинная), увеличивается вероятность осложнений и необходимость дополнительных манипуляций, стимуляций в родах, что повышает риск травм женщины и малыша. Чтобы этого избежать, планируется изначально выполнение операции.
Показания к кесареву сечению:
- Если у женщины есть причины для патологического течения родового процесса в прошлом: выкидыши, гибель плода, травмы ребенка при предыдущих родах.
- Осложнения второй половины вынашивания, например, гестоз, многоводие.
- Отсутствие готовности родовых путей в сроке доношенной беременности.
- Если ножки малыша расположены ниже его ягодиц.
- Ранее оперированная матка по поводу миомы, или выполнялось кесарево сечение.
- Аномальное расположение плаценты или её дисфункции, при которых малыш постоянно испытывает дефицит кислорода.
- Расположение петель пуповины или мошонки плода сразу за внутренним зевом.
- Параметры таза женщины меньше допустимых или предполагается крупный плод.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода:
- Происходит фиксация и опускание тела малыша на уровне тазового дна.
- Далее рождаются ягодицы: вначале передняя, затем – задняя (малыш лежит на боку). При этом туловище значительно сгибается, чтобы нижняя ягодица смогла выйти наружу.
- Рождение малыша до угла лопатки. При этом происходит не только продвижение вперёд, но и внутренний поворот малыша. Ни в коем случае нельзя тянуть и форсировать этапы, иначе можно спровоцировать запрокидывание ручек и серьезные затруднения в дальнейшем продвижении крохи. Но и ослабление схваток, и затягивание времени между схватками более 5-ти минут приводят к острой гипоксии плода.
- Затем в два этапа появляются плечики и ручки. При необходимости оказывается помощь для их выведения.
- Последний этап – поворот головки малыша внутри родовых путей и её рождение лицом к крестцу.
Голова новорожденного, в отличие от родов по классическому варианту, не имеет никакой конфигурации и круглая. Небольшой отёк тканей, который формируется за счёт сдавления, располагается в области передней ягодицы.
Ведение родов до момента прорезывания не имеет значимых особенностей. Женщина может передвигаться, хотя некоторые специалисты для профилактики раннего излития амниотической жидкости рекомендуют придерживаться постельного режима. Проводится обезболивание согласно ощущениям, при необходимости – стимуляция родовой деятельности.
Основные особенности начинаются с момента опускания предлежащей части малыша на тазовое дно. В зависимости от членорасположения проводится:
- Пособие по Цовьянову ( когда стопы находятся вверху при вытянутых ножках ). Задача методики – сохранить расположение ножек плода вверху возле груди, они при этом вытянуты. Для этого врач, который принимает роды, укладывает свои руки на ягодицы и несколько прижимает ножки к туловищу. По мере появления частей тела малыша руки акушера продвигаются к спинке.
- Когда малыш рождается до угла лопаток, незначительными направляющими движениями освобождается переднее, затем заднее плечико. В это время происходит самостоятельный поворот головки, она устанавливается затылком к лону. Постепенно выводится и она.
- Ручное пособие ( если, кроме ягодиц, внизу находятся и стопы). Выполнение начинается после рождения малыша до уровня лопаток. Далее ножки ребёнка захватываются одной рукой врача. Второй акушер проходит до локтевого сгиба плода и особыми «умывающими» движениями освобождает и выводит ручку. Они очень аккуратно поворачивают малыша на 180 градусов.
- Остаётся только вывести головку плода. Для этого несколько надавливают на надплечье, в результате подзатылочная ямка фиксируется под лоном. При возникновении сложностей с появлением головки в рот ребёнка вводится палец и таким образом направляются движения крохи.
При возникновении осложнений может проводится тракция (выведение плода) за ножки. При этом врач ускоряет все этапы продвижения, что чревато осложнениями, однако невыполнение этих мероприятий грозит даже гибелью малыша.
Сразу после появления малыша он передаётся неонатологам. Если в процессе родов были изменения сердцебиения, есть предположения, что ребёнок родится в состоянии асфиксии, вызывается реанимационная бригада.
Основные мероприятия при хорошем самочувствии малыша стандартные: закапывание глаз раствором альбуцида для профилактики воспалительных осложнений, санация носа и дыхательный путей, обработка пуповины.
Читайте подробнее в нашей статье о родах при тазовом предлежании.
Содержание статьи
Вероятная опасность положения плода
Наиболее безопасным расположением малыша в утробе матери, при котором вероятность осложнений в родах минимальная, является головное предлежание ̶ головкой вниз, а тазовым концом вверх. Все остальные чреваты серьёзными последствиями для обоих. Обусловлено это тем, что при классическом расположении сначала продвигаются более крупные части малыша ̶ голова, плечевой пояс.
Тазовый конец идёт по уже намеченному пути легко. В обратном же случае ребёнок испытывает большие затруднения, особенно после того, как рождается до живота.
Роды при таком положении малыша могут осложняться следующими моментами:
- Излитие амниотической жидкости раньше срока. Так как тазовый конец примыкает не очень плотно к тканям в отличие от головы, то повышается вероятность выпадения ножек плода или, что ещё более опасно, петель пуповины. В первом случае это приведёт к застреванию малыша, во втором ̶ к острой гипоксии из-за сдавливания пуповины, по которой к малышу поступает кислород. Последствия могут быть самыми нежелательными вплоть до гибели ребёнка.
- Слабые схватки. Важным моментом в развитии сокращений матки и открытии родовых путей является давления со стороны головки ребёнка при нормальных родах. Тазовый конец не может осуществить такое воздействие, интенсивность его меньше, поэтому чаще возникает необходимость в дополнительной стимуляции.
- Страдания ребёнка. Может наступать как до фазы полного, так и уже в процессе непосредственного рождения малыша. После того, как показываются и рождаются ягодицы и тазовый пояс, петли пуповины могут несколько сдавливаться до момента рождения головы. Это очень важный и ответственный момент.
- Запрокидывание ручек. После рождения туловища верхние конечности могут случайным образом запрокидываться за голову, что значительно затрудняет выход из полости матки.
- Ущемление головки плода. Она выходит из матки и рождается последней. Если маточный зев по разным причинам сократится после того, как плечи выйдут из полости матки, а головка нет, то он как удавка схватывает малыша за шею. Это одно из опаснейших осложнений, которое практически всегда приводит к высокой травматизации или гибели плода.
- Опасно для мальчиков. Родовая опухоль у плодов мужского пола может формироваться в области мошонки, это негативным образом может сказаться на дальнейшей репродуктивной функции мальчика.
Помимо этого, тазовое предлежание может формироваться по причине аномалии строения матки, многоплодной беременности, при короткой пуповине, наличии костных выростов в малом тазу. Всё это затрудняет и даже делает невозможным естественные роды.
Рекомендуем прочитать о родах после кесарева сечения. Из статьи вы узнаете о том, возможны ли естественные роды после кесарева сечения, когда требуется операция после вторых/третьих родов.
А здесь подробнее об особенностях ведения родов после операции.
Как проходят естественные роды при тазовом предлежании
В целом течение родового процесса при таком расположении малыша в тазу не отличается от обычных и проходит следующие этапы:
- схватки, которые нужны для открытия цервикального канала до 10-12-ти см;
- постепенное опускание ребёнка к выходу из полости таза;
- плавное рождение малыша.
Наблюдение, кратность осмотров и основные действия медицинского персонала ничем не отличаются. Однако роды в тазовом предлежании должен принимать непосредственно врач, а не акушерка, чтобы вовремя избежать осложнений и предпринять необходимые действия.
Во время периода раскрытия шейки матки важно, чтобы не произошло преждевременного излития околоплодных вод. Однако контролировать этот процесс невозможно. Единственное, что рекомендуется ̶ соблюдать покой и даже постельный режим. После полного раскрытия задача врача и женщины ̶ предупредить преждевременное выпадение ножек, если предлежание смешанное. В этом случае акушер может в буквальном смысле придерживать их во влагалище.
Во время потуг женщине необходимо тщательно прислушиваться к рекомендациям персонала и выполнять все указания, особенно после рождения тазового пояса.
Современное акушерство направлено в первую очередь на сохранение здоровья матери и малыша. Ввиду того, что роды при тазовом предлежании часто проходят с осложнениями, в большинстве случае после установления диагноза проводится кесарево сечение.
Для решения вопроса о том, можно или нет женщине рожать через естественные родовые пути, учитываются следующие факторы:
- Возраст. Имеет значение, если это первая беременность и роды, особенно у женщины с отягощённым акушерским анамнезом, например, при бесплодии, после ЭКО и т.п. Чем старше женщина, тем больше врачи склоняются в сторону оперативного родоразрешения.
- Какие предстоят роды по счёту. При тазовом предлежании плода и предстоящих первых родах также в большинстве случаев проводится кесарево сечение, так как вероятность осложнений выше, чем в ситуации, если это были бы повторные роды.
- Соответствие тазовых размеров у женщины и веса плода. При наличии сужений или крупном малыше вероятность запрокидывания ручек, ущемления головки и других подобных опасных осложнений выше, поэтому чаще выполняется кесарево сечение.
- Есть рубцовые изменения на матке или нет. Если ранее женщине проводились какие-то операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.), вероятность разрыва по рубцу при самостоятельных родах значительно выше, если бы это были роды без предшествующих вмешательств.
- Состояние родовых путей. Если к 40-ка неделям у женщины с расположением малыша ягодицами вниз организм ещё не готов (шейка матки закрыта и длинная), увеличивается вероятность осложнений и необходимость дополнительных манипуляций, стимуляций в родах, что повышает риск травм женины и малыша. Чтобы этого избежать, планируется выполнение операции.
Показания к кесареву сечению
Тазовое предлежание ̶ это относительное показание для оперативного родоразрешения. Обычно операция планируется при сочетании факторов. К основным предрасполагающим моментам относятся следующие:
- Если у женщины есть причины для патологического течения родового процесса в прошлом: выкидыши, гибель плода, травмы ребёнка при предыдущих родах.
- Осложнения второй половины вынашивания, например, гестоза, многоводие, инфицирование и другие.
- Отсутствие готовности родовых путей в сроке доношенной беременности.
- Если ножки малыша расположены ниже его ягодиц.
- Ранее оперированная матка по поводу миомы или выполнялось кесарево сечение.
- Аномальное расположение плаценты или её дисфункции, при которой малыш постоянно испытывает дефицит кислорода.
- Расположение петель пуповины или мошонки плода сразу за внутренним зевом.
- Параметры таза женщины меньше допустимых для нормы или предполагаемо крупный плод ( более 3500 г).
Смотрите в этом видео о причинах и видах тазового предлежания плода, показаниях к кесареву сечению, особенностях ведения естественных родов:
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода
Рождение малыша, который расположен тазовым концом у входа в малый таз, имеет ряд отличий. Биомеханизм родов состоит из шести последовательных этапов:
- Происходит фиксация и опускание тела малыша на уровень тазового дна.
- Далее рождаются ягодицы: вначале передняя, затем ̶ задняя (малыш лежит как бы на боку). При этом туловище значительно сгибается, чтобы нижняя ягодица смогла выйти наружу.
- Рождение малыша до угла лопатки. При этом происходит не только продвижение вперёд, но и внутренний поворот малыша. Ни в коем случае нельзя тянуть и форсировать этапы, иначе можно спровоцировать запрокидывание ручек и серьёзные затруднения в дальнейшем продвижении крохи. С другой же стороны ослабление схваток в этот период и затягивание времени между схватками более 5-ти минут приводят к острой гипоксии плода, так как сдавливается пуповина.
- Затем появляются плечики и ручки. При необходимости оказывается помощь для их выведения.
- Последний этап ̶ поворот головки малыша внутри родовых путей и её рождение лицом к крестцу.
Голова новорожденного, в отличие от рождения в классических родах, не имеет никакой конфигурации, она круглая. Небольшой отёк тканей, который формируется за счёт сдавливания, располагается в области передней ягодицы.
Ведение родов
Ведение родов до момента прорезывания не имеет значимых особенностей. Женщина может передвигаться, хотя некоторые специалисты для профилактики раннего излития амниотической жидкости рекомендуют придерживаться постельного режима. Проводится обезболивание согласно ощущениям женщины, при необходимости ̶ стимуляция родовой деятельности.
Основные особенности начинаются с момента опускания предлежащей части малыша на тазовое дно. В зависимости от членорасположения проводится пособие по Цовьянову ( когда стопы находятся вверху при вытянутых ножках) или ручное пособие ( если кроме ягодиц внизу находятся и стопы).
Ручное пособие
Выполнение его начинается после того, как малыш родился до уровня лопаток. Далее ножки ребенка захватываются одной рукой врача. Второй акушер проходит до локтевого сгиба плода и особыми «умывающими» движениями освобождают и выводит ручку. Затем очень аккуратно поворачивают малыша на 180 градусов и то же проделывают с другой ручкой.
Остаётся только вывести головку плода. Для этого несколько надавливают на надплечье, в результате подзатылочная ямка фиксируется под лоном. При возникновении сложностей с появлением головки в рот ребёнка вводится палец и таким образом направляются движения крохи.
При возникновении осложнений может проводится тракция ( выведение плода) за ножки ребёнка. При этом врач ускоряет все этапы продвижения ребёнка, что, конечно, чревато осложнениями, однако невыполнение этих мероприятий грозит даже гибелью малыша.
Пособие по Цовьянову
Задача данной методики ̶ сохранить расположение ножек плода вверху возле груди, они при этом вытянуты. Для этого врач, которые принимает роды, укладывает свои руки на ягодицы и несколько прижимает ножки к туловищу. По мере появления частей тела малыша руки акушера продвигаются к спинке.
Когда малыш рождается до угла лопаток, незначительными направляющими движениями освобождается переднее, затем заднее плечико. В это время происходит самостоятельный поворот головки, она устанавливается затылком к лону. Постепенно выводится и она.
Смотрите в этом видео о классическом ручном пособии при тазовом предлежании:
Помощь врачей после рождения
Сразу после появления малыша он передаётся неонатологам. Если в процессе родов были изменения сердцебиения и есть предположения, что ребёнок родится в состоянии асфиксии, вызывается реанимационная бригада.
Основные мероприятия при хорошем самочувствии малыша стандартные: закапывание глаз раствором альбуцида для профилактики воспалительных осложнений, санация носа и дыхательный путей, обработка пуповины.
Рекомендуем прочитать о том, что собой представляет недоношенная беременность. Из статьи вы узнаете о причинах недоношенной беременности, признаках скорых родов, классификации недоношенности, особенностях ухода за ребенком.
А здесь подробнее о том, как ушиваются разрывы после родов.
Расположение ребенка тазовым концом к выходу из таза не относится к патологическому, однако роды всегда следует вести как опасные по риску развития серьёзных осложнений. Всё чаще врачи прибегают к выполнению кесарева сечения, поэтому навык ведения теряется, что ещё больше увеличивает вероятность неблагоприятного исхода прежде всего для плода. Перед проведением естественных родов следует взвесить все «за» и «против».
