Угроза для жизни матери и ребенка вне зависимости от срока беременности — это акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения – одни из наиболее опасных патологических состояний во время беременности, родов и в первые часы после них. Своевременная диагностика и быстрые, грамотные действия врачей – залог сохранения здоровья мамы и ребенка.

В первом-втором триместре акушерские кровотечения связаны со следующими состояниями:

• Прерывание беременности. Они могут быть различной интенсивности – от мажущих до обильных. Часто удается сохранить беременность при своевременно оказанной медицинской помощи. Провоцировать угрозы могут различные наследственные заболевания (например, тромбофилии), миомы матки, половые инфекции, травмы и т. д.
• Полипы цервикального канала. Во время беременности могут формироваться децидуальные полипы, которые имеют гормональную природу. Проявляются кровянистыми выделениями, особенно после половых контактов. Угрозы для беременности они не представляют, но требуют наблюдения или даже удаления.
• Патология шейки матки. Эрозии, эктопии и другие заболевания могут давать о себе знать появлением кровянистых выделений. Они могут возникать без причины, после половых контактов, физических нагрузок.

После 20-ти недель беременности причины акушерских кровотечений следующие:

• Отслойка плаценты. Начинается внезапно, а также после половых контактов, физических нагрузок, как следствие наличия наследственных заболеваний. Выделения могут быть скудными или обильными, вплоть до прорывного кровотечения. Состояние требует срочной госпитализации и лечения по сохранению беременности, в ряде случае проводится экстренное родоразрешение для спасения жизни женщины.
• Патологическое расположение плаценты – низкое, краевое и центральное. Кровотечение возникает на фоне общего благополучия, не сопровождается какими-то жалобами.

Вероятность кровотечения подстерегает женщину в родах, а также еще в первые сутки после них. Во время схваток и до момента рождения последа причины подобных, часто угрожающих жизни состояний могут скрываться в следующем:

• Отслойка плаценты. Проявляется кровянистыми выделениями из половых путей во время схваток. Они могут быть обильными или не очень. При целом плодном пузыре производится его вскрытие, что предотвращает нехватку кислорода у плода. При небольшом участке отслойки, если возможно остановить кровотечение, проводится дальнейшее консервативное ведение родов. Но чаще всего необходимо выполнение экстренного кесарева сечения.

• Разрывы мягких тканей во время прохождения ребенка. Уже после появления малыша и отделения последа определяются различной степени выраженности акушерские кровотечения. Связаны они с повреждением шейки матки, влагалища и с разрывами тела матки. В большинстве случаев они не представляют угрозы при своевременном ушивании. Но есть и опасные, например, переходящие на своды влагалища. Можно пропустить зияющий сосуд, кровотечение продолжится.

Причины кровотечений в послеродовый период:

• Гипо- и атоническое маточное кровотечение. Связано с нарушением сократительной способности матки. После отделения последа на месте его прикрепления остаются зияющие сосуды, которые и есть причиной кровотечения. По мере сокращения матки стенки их спадаются, излитие крови прекращается. При нарушении этих процессов возникает угрожающее жизни женщины состояние, которое требует немедленного оказания помощи, вплоть до удаления матки.
• Неушитые разрывы мягких тканей. В первые несколько часов причиной кровотечения могут становиться травмы шейки матки, влагалища, которые были не распознаны, или на них наложено недостаточно швов. Как правило, формируются гематомы, размеры которых – от нескольких до десятков сантиметров, они также представляют угрозу жизни.

Симптомы акушерских кровотечений:

• появление кровянистых выделений, интенсивность которых может быть различной – от значительных мажущих до прорывных, массивных, могут содержать сгустки;
• боли в животе, женщина отмечает, что матка находится в тонусе, и это состояние не проходит (как правило, наблюдается при отслойке плаценты);
• головокружение, слабость появляются по причине снижения артериального давления, женщина отмечает холодный липкий пот, частый пульс;
• кожа становится бледной.

Во время беременности в норме кровотечения быть не должно. В родах же существует такое понятие, как допустимая кровопотеря – объем ее не должен превышать 10% от всего объема циркулирующей крови (ОЦК). Для веса в 70 кг это приблизительно 350 мл в физиологических родах. Для кесарева сечения допустимой кровопотерей считается около 700-800 мл. Выделяют следующие степени в зависимости от объема теряемой крови:

При появлении кровянистых выделений во время беременности особенно на поздних сроках необходимо срочно вызвать скорую помощь.

Первые неотложные действия медицинских работников заключаются в следующем:

• необходимо оценить объем кровопотери и предположить причину;
• следует уложить женщину в горизонтальное положение или на бок;
• установить внутривенные инфузии растворов (физиологического, Рингера или глюкозы) для возмещения объема теряемой крови;
• дать кровоостанавливающие препараты.

Дальше необходимо доставить женщину в лечебное учреждение, где будет проведено лечение.

На сроках до 20-ти недель, как правило, успешно проводится консервативная терапия, она включает:

• назначение кровоостанавливающих препаратов: «Этамзилат», «Транексам»;
• магнезиальная терапия по мере затухания кровотечения после 16-ой недели, спазмолитики до этого срока ̶ «Папаверин», «Дротаверин»;
• гормональные препараты: «Дюфастон», «Утрожестан» на усмотрение врача.

Если причина – патология шейки матки (эрозия, эктопия, децидуальный полип), кровотечение быстро останавливается, дополнительно могут использоваться тампоны, смоченные в кровоостанавливающих препаратах.

Лечение акушерских кровотечений после 20-ти недель беременности имеет такие же принципы, однако при выявлении прогрессирующей отслойки плаценты проводится срочное родоразрешение путем кесарева сечения.

Послеродовые акушерские кровотечения требуют несколько иной тактики:

• Проводится дополнительный осмотр всех родовых путей на предмет упущенного разрыва, которые необходимо ушить для полноценного гемостаза.
• Если причина – плохая сократимость матки, дополнительно вводятся утеротоники: «Пабал», «Окситоцин», простагландины. При их неэффективности проводится массаж матки, ревизия ее полости на предмет остатков плаценты. Если кровотечение продолжается, решается вопрос о выполнении операции. В ходе ее возможна перевязка сосудов, питающих матку. Если это неэффективно, возможно удаление органа как источника кровотечения.

При значимой кровопотере проводится переливание необходимых компонентов крови. Объемы и продолжительность устанавливаются индивидуально.

Кровотечения во время беременности в первую очередь угрожают жизни плода, если они связаны с отслойкой плаценты. При обильной кровопотере возникает острая гипоксия плода, что может привести к его гибели. Небольшие кровотечения могут приводить к задержке развития по причине недостаточного поступления питательных веществ и кислорода.

Послеродовые акушерские кровотечения опасны для женщины. Возможно следующее:

• Формирование матки Кувелера – это пропитывание миометрия кровью. Такое чаще происходит при отслойке плаценты. Состояние требует удаления матки, в некоторых же случаях удается сохранить орган.
• Геморрагичекий шок и ДВС. Синдром возникает по причине резкого уменьшения объема крови в организме, в результате чего нарушается функция жизненно важных органов – почек, сердца, легких и головного мозга. ДВС-синдром характеризуется появлением кровотечения, которое невозможно оставить из-за истощения крови – в ней нет необходимого количества свертывающих элементов.
• Синдром Шихана. Из-за резкого снижения кровотока в головном мозге может произойти некроз (отмирание) гипофиза. В результате женщине всю оставшуюся жизнь приходится принимать гормонозамещающие препараты.
• Летальный исход возможен при массивных акушерских кровотечения непосредственно в родах или после них.

Для предупреждения кровотечения во время беременности зачатие необходимо планировать: пройти необходимое обследование, компенсировать имеющиеся хронические заболевания, выявить факторы риска для вынашивания. Важно своевременно стать на учет в женской консультации и проходит все необходимые обследования.

Профилактика акушерского кровотечения в родах и сразу после них:

• Необходимо грамотно и без ненужной торопливости вести весь родовой процесс, чтобы избежать серьезных травм.
• Своевременно выявлять показания для выполнения кесарева сечения.
• Сразу после рождения последа проводится тщательный осмотр детского места на предмет дефектов.
• Женщине после этого вводятся утеротоники для профилактики кровотечения, особенно при длительных родах, слабости схваток, рождении крупного малыша.
• Выводится моча из мочевого пузыря, чтобы он в случае его переполненности не мешал матке сокращаться.
• На низ живота укладывается лед.

Читайте подробнее в нашей статье об акушерских кровотечениях.

Причины акушерских кровотечений

Акушерские кровотечения ̶ одни из наиболее опасных патологических состояний во время беременности, родов и в первые часы после них. Они могут угрожать жизни не только женщины, но и ребенка. Своевременная диагностика и быстрые, грамотные действия врачей ̶ это залог сохранения здоровья обоих.

До родов

Кровотечение может возникнуть на любом сроке беременности, причины в каждом случае могут быть различные. Более рационально разделить подобные состояния в начале беременности (до 20-ой недели) и в конце (после этого срока). В первом-втором триместре акушерские кровотечения, как правило, связаны со следующими состояниями:

• Прерывание беременности. Появление кровянистых выделений ̶ один из симптомов угрожающего выкидыша. Они могут быть различной интенсивности, от мажущих до обильных. Часто удается сохранить беременность при своевременно оказанной медицинской помощи. Провоцировать угрозы могут различные наследственные заболевания (например, тромбофилии), а также миомы матки, половые инфекции, травмы и т.д.

• Полипы цервикального канала. Во время беременности могут формироваться децидуальные полипы, которые имеют гормональную причину. Об их существовании женщина может не догадываться, а манифестируют они кровянистыми выделениями, особенно после половых контактов. Угрозы самой беременности они не представляют, но требуют наблюдения или даже удаления в условиях стационара.
• Патология шейки матки. Эрозии, эктопии и другие заболевания шейки матки могут давать о себе знать появлением кровянистых выделений. Они могут возникать без причины, после половых контактов, физических нагрузок.

После 20-ти недель беременности причины акушерских кровотечений могут быть следующими:

• Отслойка плаценты. Начинается внезапно, а также после половых контактов, физических нагрузок, при наличии наследственных заболеваний. Выделения могут быть скудными или обильными, вплоть до прорывного кровотечения. Состояние требует срочной госпитализации и лечения по сохранению беременности, в ряде случае проводится экстренное родоразрешение для спасения жизни женщины.
• Патологическое расположение плаценты низкое, а также краевое и центральное. Кровотечение возникает при этом на фоне общего благополучия, не сопровождается какими-то жалобами.

Рекомендуем прочитать об особенностях ведения второго периода родов. Из статьи вы узнаете о признаках начала второго периода родов, его продолжительности, возможных осложнениях, акушерском пособии.

А здесь подробнее о ведении третьего периода родов.

В родах

Вероятность кровотечения подстерегает женщину и в родах, а также еще в первые сутки после них. Во время схваток и до момента рождения последа причины подобных, часто угрожающих жизни состояний могут скрываться в следующем:

• Отслойка плаценты. Проявляется кровянистыми выделениями из половых путей во время схваток. Они могут быть обильными или не очень. При этом выслушивание сердцебиения плода позволяет понять, что он находится в состоянии острой гипоксии, то есть нехватки кислорода из-за нарушения кровотоков. При целом плодном пузыре производится его вскрытие, что помогает подтвердить или опровергнуть предположение.
• При небольшом участке отслойки, если он расположен близко возле шейки матки и прижимается тканями плода, что позволяет остановить кровотечение, возможно дальнейшее консервативное ведение родов. Но чаще всего необходимо выполнение экстренного кесарева сечения.

• Разрывы мягких тканей во время прохождения ребенка. Уже после появления малыша и отделения последа чаще всего диагностируются различной степени выраженности акушерские кровотечения. Связаны они с повреждением мягких тканей: шейки матки, влагалища и даже с разрывами тела матки. В большинстве случаев они не представляют угрозы для жизни женщины при своевременном ушивании, что позволяет остановить кровотечение.
• Но есть и опасные, например, переходящие на своды влагалища. В таких случаях можно пропустить зияющий сосуд, на месте кажущегося благополучия будет продолжаться кровотечение.

Послеродовых

Сразу после отделения последа наступает послеродовый период. Он также несет в себе опасность кровотечений. Причины его могут быт в следующем:

• Гипо- и атоническое маточное кровотечение. Связано с нарушением сократительной способности матки. После отделения последа на месте его прикрепления остаются зияющие сосуды, которые являются причиной кровотечения. По мере сокращения матки стенки их спадаются, в результате излитие крови прекращается.
• При нарушении этих процессов возникает угрожающее жизни женщины состояние, которое требует немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи вплоть до удаления матки.
• Неушитые разрывы мягких тканей. В первые несколько часов причиной кровотечения могут стать травмы шейки матки, влагалища, которые были не распознаны, или швы на них были наложены не совсем правильно. Как правило, формируются гематомы, размеры которых могут варьировать от несколько до десятков сантиметров и также представлять угрозу жизни.

Смотрите в этом видео о причинах послеродовых кровотечений:

Симптомы акушерских кровотечений

Основной признак ̶ появление кровянистых выделений из половых путей. Интенсивность их может быть различной ̶ от незначительных мажущих до прорывных, массивных кровотечений, которые быстро приводят к значительной потере крови. Выделения могут содержать сгустки. Также определяются следующие симптомы:

• Боли в животе. Женщина отмечает, что матка в тонусе и не проходит. Как правило, такое наблюдается при отслойке плаценты.
• Головокружение, слабость появляются по причине снижения артериального давления. Женщина отмечает холодный липкий пот, частый пульс. По соотношению пульса и давления можно судить о степени кровопотери по индексу Альговера.
• Кожа становится бледной.

Степени тяжести для матери и плода

Во время беременности в норме кровотечения быть не должно. В родах же существует такое понятие, как допустимая кровопотеря. Объем ее не должен превышать 10% от всего объема циркулирующей крови (ОЦК). Для веса в 70 кг это приблизительно 350 мл в физиологических родах. Для кесарева сечения допустимой кровопотерей считается около 700-800 мл. Выделяют следующие степени в зависимости от объема теряемой крови:

Оказание первой помощи при массивных кровотечениях

При появлении кровянистых выделений во время беременности, особенно на поздних сроках необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, вызвать скорую помощь. Первые неотложные действия медицинских работников заключаются в следующем:

• Необходимо оценить объем кровопотери и предположить причину.
• Следует уложить женщину в горизонтальное положение или на бок.
• Установить внутривенные инфузии растворов (физиологического, Рингера или глюкозы) для возмещения объема теряемой крови.
• Дать кровоостанавливающие препараты.

Дальше необходимо доставить женщину в лечебное учреждение, где в зависимости от ситуации будет проведено лечение.

Лечение акушерского кровотечения

Тактика ведения и оказание помощи при акушерских кровотечения во многом зависят от срока беременности и объема кровопотери. На сроках до 20 недель, как правило, успешно проводится консервативная терапия. Суть ее заключается в следующем:

• Назначение кровоостанавливающих препаратов — Этамзилат, Транексам.
• Магнезиальная терапия по мере затухания кровотечения после 16 недель, спазмолитики до этого срока (Папаверин, Дротаверин).
• Гормональные препараты — Дюфастон, Утрожестан — на усмотрение врача.

Если причина — патология шейки матки (эрозия, эктопия, децидуальный полип), кровотечение быстро останавливается, дополнительно могут использоваться тампоны, смоченные в кровоостанавливающие препараты.

Лечение акушерских кровотечений после 20-ти недель беременности имеет такие же принципы, однако при выявлении прогрессирующей отслойки плаценты проводится срочное родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Послеродовые акушерские кровотечения требуют несколько иной тактики:

• Проводится дополнительный осмотр всех родовых путей на предмет упущенного разрыва, которые необходимо ушить для полноценного гемостаза.
• Если причина в плохой сократимости матки, дополнительно вводятся утеротоники: «Пабал», «Окситоцин», простагландины. При их неэффективности проводится массаж матки, ревизия ее полости на предмет остатков плаценты. Если кровотечение продолжается, решается вопрос о выполнении операции. В ходе ее возможна перевязка сосудов, питающих матку, внутренней подвздошной артерии. Если это неэффективно, возможно удаление матки как источника кровотечения.

При значимой кровопотере проводится переливание необходимых компонентов крови ̶ эритроцитарной массы, плазмы или тромбомассы в зависимости от клинической ситуации. Объемы и продолжительность устанавливаются индивидуально.

Смотрите в этом видео о тактике ведения пациентки с послеродовым кровотечением:

Осложнения без помощи

Кровотечения во время беременности в первую очередь угрожают жизни плода, если они связаны с отслойкой плаценты. При обильной кровопотере возникает острая гипоксия плода, что может привести к его гибели. Небольшие кровотечения могут приводить к задержке развития по причине недостаточного поступления питательных веществ и кислорода на протяжении остальной части беременности.

Послеродовые акушерские кровотечения опасны для женщины, так как малыш к этому времени уже находится в безопасности. Возможно следующее:

• Формирование матки Кувелера, то есть пропитывание миометрия кровью. Такое чаще происходит при отслойке плаценты. Часто состояние требует удаления матки, в некоторых же случаях удается сохранить орган.
• Геморрагический шок и ДВС-синдром. Возникают по причине резкого уменьшения объема крови в организме, в результате чего нарушается функция жизненно важных органов: почек, сердца, легких и головного мозга. ДВС- синдром характеризуется появлением кровотечения, которое невозможно остановить из-за истощения крови, в ней нет необходимого количества свертывающих элементов.

• Синдром Шихана. Из-за резкого снижения кровотока в головном мозге может произойти некроз (отмирание) гипофиза. Это маленькая железа, которая регулирует работу всех внутренних органов: щитовидки, половых и других. В результате женщине всю оставшуюся жизнь приходится принимать гормонозамещающие препараты.
• Летальный исход при массивных акушерских кровотечения непосредственно в родах или после них.

Профилактика акушерских кровотечений

Для предупреждения кровотечения во время беременности зачатие необходимо планировать: пройти необходимое обследование, компенсировать имеющиеся хронические заболевания, выявить факторы риска для вынашивания. Важно своевременно стать на учет в женской консультации и проходит все необходимые обследования, по результатам которых женщина может быть отнесена в группу риска по кровотечению, и ей будут проводится положенные предупреждающие мероприятия.

Профилактика акушерского кровотечения в родах и сразу после них заключается в следующем:

• Необходимо грамотно и без ненужной торопливости вести весь родовой процесс, чтобы избежать серьезных травм.
• Своевременно выявлять показания для выполнения кесарева сечения.
• Сразу после рождения последа проводится тщательный осмотр детского места на предмет дефектов.
• Женщине после этого вводятся утеротоники для профилактики кровотечения, особенно при длительных родах, слабости схваток, рождении крупного малыша.
• Выводится моча из мочевого пузыря, чтобы он в случае его переполненности не мешал матке сокращаться.
• На низ живота укладывается лед.

Рекомендуем прочитать о том, как предупредить маточное кровотечение после родов. Из статьи вы узнаете о послеродовых выделениях в норме, причинах ранних и поздних послеродовых кровотечений.

А здесь подробнее о травах с кровоостанавливающими свойствами при маточных кровотечениях.

Акушерские кровотечения  ̶  одно из опаснейших состояний, они могут приносить явную угрозу для жизни матери и плода. Грамотное ведение беременности и родов, немедленное обращение за медицинской помощью при появлении жалоб  ̶  залог успешного протекания вынашивания, здоровья женщины и ребенка.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о тактике оказания неотложной медицинской помощи при акушерских кровотечениях и их профилактике: